買取申込書
各項目をご記入後プリントアウトし下部署名欄にご署名ください。
住民票(コピー不可)
を貼付して品物と一緒にお送りください。(
※
は必須項目です)
1.お名前:
※
2.フリガナ:
※
3.生年月日:
※
選択
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
(例)昭和50年1月20日
4.性別:
※
男性
女性
5.住所
※
〒
-
6.電話番号:
※
7.携帯電話番号:
8.FAX番号:
9.メールアドレス:
10.会社名:
※
11.会社所在地:
※
12.金融機関名:
※
銀行
支店
13.口座種別・番号
:
※
( ご本人名義のもの)
普通
当座
口座番号
14.ご連絡方法:
電話
メール
FAX
15.顧客ナンバー:
( お持ちの方は必須)
買取希望商品
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ブランド
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3.
4.
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